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Gestión de cuidados de enfermería a un individuo (página 2)




Enviado por Viviana gularte



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Investigación
Bibliográfica

Diabetes mellitus tipo 1

La diabetes tipo I, también conocida como
diabetes mellitus insulino dependiente, es una
enfermedad metabólica caracterizada por una
destrucción selectiva de las células ß del
páncreas causando una deficiencia absoluta de insulina. La
administración de dicha hormona en estos pacientes es
esencial.

La diabetes insulinodependiente se clasifica en casos
autoinmunes (forma más común) y en casos
idiopáticos. Se encuentra entre todos los grupos
étnicos, su mayor incidencia se encuentra entre
poblaciones del norte de Europa y en Cerdeña. La
susceptibilidad a contraer diabetes mellitus tipo 1 parece estar
asociada a factores genéticos múltiples, aunque
solo el 15-20% de los pacientes tienen una historia familiar
positiva.

Causas e incidencias

La diabetes es una enfermedad crónica. En este
tipo de diabetes, las células del páncreas producen
poca o ninguna insulina, la hormona que permite que el
azúcar (glucosa) entre en las células del
cuerpo.

Sin suficiente insulina, la glucosa se acumula en el
torrente sanguíneo, en lugar de penetrar en las
células. El cuerpo es incapaz de utilizar la glucosa como
energía a pesar de los altos niveles en el torrente
sanguíneo, lo que lleva a que aumente el
hambre.

Además, los altos niveles de glucemia causan
aumento de la micción y esto lleva a que se presente sed
excesiva. En cuestión de 5 a 10 años, las
células beta del páncreas productoras de insulina
están completamente destruidas y el cuerpo ya no puede
producir más insulina.

La diabetes tipo I puede ocurrir a cualquier edad; sin
embargo, se diagnostica en muchos pacientes antes de los 20
años.

El proceso de desarrollo de la diabetes tipo 1 es
gradual, pudiendo ser necesarios varios años antes de que
se manifieste clínicamente. La enfermedad se desarrolla
por el ataque del sistema inmune contra las propias
células beta del páncreas, encargadas de producir
la insulina.

Síntomas

Los posibles síntomas abarcan:

  • Dolor abdominal

  • Ausencia de la menstruación

  • Fatiga

  • Aumento de la sed

  • Aumento de la micción

  • Náuseas

  • Vómitos

  • Pérdida de peso a pesar del aumento del
    apetito

  • Orinan frecuentemente

  • Se encuentran sedientos

  • Pierden peso

  • Se sienten cansados

Tratamiento

Los objetivos inmediatos del tratamiento son tratar la
cetoacidosis diabética y los altos o bajos niveles de
glucemia (hiperglucemia e hipoglucemia según refiere). La
aparición de los síntomas graves de la diabetes es
súbita y de gravedad, por lo que es posible que las
personas necesiten permanecer en el hospital. Las personas que la
padecen deben recibir inyecciones diarias de insulina.

Insulina

La insulina baja el nivel de glucemia permitiendo que
salga del torrente sanguíneo y entre en las células
del organismo. Todas las personas necesitan insulina. Las
personas con diabetes tipo I no pueden fabricar su propia
insulina y, por tanto, deben tomarla diariamente.

La insulina se inyecta generalmente debajo de la piel.
En algunos casos, una bomba libera la insulina en forma
continua.

Las preparaciones de insulina se diferencian por la
rapidez con que empiezan a hacer efecto y su duración. El
médico revisará los niveles de glicemia para
determinar el tipo apropiado de insulina que se debe utilizar. Se
puede mezclar más de un tipo de insulina en una misma
inyección para así lograr el mejor control de la
glucemia.

Las inyecciones se necesitan por lo general de una a
cuatro veces al día. El médico o un educador en
diabetes enseñan a las personas que requieren insulina
cómo inyectarse ellos mismos para obtener un autocontrol
propio.

Las personas con diabetes necesitan saber cómo
ajustar la cantidad de insulina que están tomando en las
siguientes situaciones:

Dieta

La planeación de las comidas para la diabetes
tipo I debe ser coherente para así permitir que el
alimento y la insulina trabajen juntos para regular los niveles
de glucemia. Si las comidas y la insulina no están
equilibradas, los niveles de glucemia pueden subir o bajar,
produciendo hiperglucemia o hipoglucemia

Autoexamen

El paciente deberá hacerse controles de glucemia
por sí mismo a través de aparatos diseñados
para este fin, sencillos de utilizar. Lo que le permitirá
evaluar sus niveles de glucosa en sangre y qué tan bien
están funcionando la dieta, los medicamentos y los
ejercicios en conjunto, para controlar la enfermedad.

hipoglucemia

El nivel bajo de glucemia, conocido como hipoglucemia,
se puede presentar por demasiada insulina, demasiado ejercicio o
muy poco alimento. La hipoglucemia se puede desarrollar
rápidamente en los diabéticos y los síntomas
aparecen particularmente cuando el nivel de azúcar cae por
debajo de 60 mg/dl. Si este nivel se coloca por debajo de 40
mg/dl se pone en peligro la vida, pudiendo producirse coma y
muerte.

Los síntomas más característicos
son:

  • Dolor de cabeza

  • Hambre

  • Nerviosismo

  • Temblor

  • Sudoración

  • Debilidad

  • Irritabilidad

Ante la ingesta de alimentos ricos en con azúcar,
los síntomas deben desaparecer en cuestión minutos,
de lo contrario, hay que consumir más azúcar y
verificar nuevamente el nivel de glucemia. Es de suma importancia
vigilar a la persona muy de cerca para controlar que los
síntomas no empeoren (confusión, crisis
epilépticas o pérdida del conocimiento).

niveles altos de
cetonas

Cuando no hay suficiente insulina para movilizar la
glucosa a las células, ésta se puede acumular en la
sangre. El cuerpo busca entonces otras formas de energía y
utiliza la grasa como fuente de combustible. A medida que las
grasas se descomponen, unos ácidos llamados cetonas se
acumulan en la sangre y en la orina. Las cetonas, en niveles
altos, son tóxicas. Esta afección se conoce como
cetoacidosis que si se mantiene en el cuerpo por un tiempo puede
producir Coma diabético (Urgencia médica) e incluso
a la muerte.

Los signos de advertencia de que la cetoacidosis
está empeorando podrían ser:

  • Respiración rápida y
    profunda

  • Resequedad en la piel y en la boca

  • Rubefacción

  • Aliento con olor a frutas

  • Náuseas o vómitos

  • Dolor estomacal

Complicaciones

Las complicaciones urgentes abarcan:

  • Hipoglucemia

  • Cetoacidosis

Las complicaciones a largo plazo abarcan, siendo los
más comunes:

  • Problemas de erección

  • Problemas oculares: incluyendo retinopatía
    diabética, desprendimiento de retina, glaucoma y
    cataratas.

  • Problemas en los pies: incluyendo cambios en la
    piel, insuficiencia arterial, neuropatía y
    deformidades específicas en los pies (deformidad en
    valgo del dedo gordo, juanete, dedo en martillo y
    callos).

  • Infecciones de la piel, tracto genital femenino y
    vías urinarias.

  • Enfermedad renal (nefropatía
    diabética)

  • Daño neurológico (neuropatía
    diabética)

  • Accidente cerebrovascular

  • Enfermedad vascular: incluyendo bloqueo de arterias
    y ataques cardíacos

Sistema Urinario

Está conformado por un conjunto de órganos
encargados de la eliminación de los residuos nitrogenados
del metabolismo, conocidos como orina. Esta última
está compuesta por urea y creatinina.

Este sistema se compone de estructuras que filtran los
fluidos corporales. La unidad básica de filtración
es la nefrona o nefrón.

El sistema urinario humano se compone, fundamentalmente,
de dos partes que son:

  • Los órganos secretores: los riñones,
    que producen la orina y desempeñan otras
    funciones.

  • La vía excretora, que recoge la orina y la
    expulsa al exterior.

Posee un conjunto de conductos que
son:

  • Los uréteres, que conducen la orina desde los
    riñones a la vejiga urinaria.

  • La vejiga urinaria, receptáculo donde se
    acumula la orina.

  • La uretra, conducto por el que sale la orina hacia
    el exterior, siendo de corta longitud en la mujer y
    más larga en el hombre denominada uretra
    peneana.

En el actual trabajo nos enfocaremos exclusivamente al
sistema renal, el cual está constituido principalmente por
los riñones.

Los riñones filtran la sangre del aparato
circulatorio y permiten la excreción, a través de
la orina, de diversos residuos metabólicos del organismo
(como son la urea, la creatinina, el potasio y el fósforo)
por medio de un complejo sistema que incluye mecanismos de
filtración, reabsorción y excreción.
Diariamente los riñones procesan unos 200 litros de sangre
para producir unos 2 litros de orina. La orina baja continuamente
a través de los uréteres hacia la vejiga donde
será almacenada hasta el momento de su
eliminación.

El sistema renal posee varias
funciones
:

  • Mantiene volumen y la composición de los
    líquidos corporales al través
    de la
    :

  • Regulación del equilibrio Ácido-Base e
    hidroelectrolítico.

  • Eliminación de productos de desechos:
    metabolitos, agua, electrolitos.

  • Excreción de sustancias extrañas al
    organismo: fármacos, tóxicos.

  • Renina: enzima que participa en el
    mecanismo de regulación de la volemia y la
    tensión arterial.

  • Eritropoyetina: o EPO, es una
    hormona glicoprotéica que estimula la formación
    de eritrocitos a nivel de la médula
    ósea.

  • Dihidroxicalciferol: Sintetizado por
    el riñón, conocida como vitamina D.

Algunos de los Productos Metabólicos eliminados
por la orina son:

  • Urea: es una molécula orgánica
    del catabolismo proteico y es la forma que posee el organismo
    de liberarse del Nitrógeno. Su nivel normal en sangre
    es de 20 a 40 mg/dl.

  • Creatinina: es una molécula
    orgánica producto del metabolismo de la Creatina
    (acido orgánico nitrogenado) del músculo. Su
    nivel normal en sangre es de 0.7-1.2 mg/dl

Ambos metabolitos, están presentes en sangre y
orina, y son marcadores de la función renal.

El aclaramiento de una sustancia es la relación
que existe entre:

  • Cantidad de una sustancia eliminada por minuto a
    través de la orina y

  • Tasa de concentración plasmática de
    dicha sustancia.

Aclaramiento de Creatinina VN: 80 a 125
ml/min/1,73 m2.

Aclaramiento de Urea VN: 52 a 94 ml/min/1,73
m2.

Insuficiencia Renal Crónica

La insuficiencia renal (o fallo renal) es
la condición en la cual los riñones dejan de
funcionar correctamente.

Fisiológicamente, la insuficiencia renal se
describe como una disminución en la filtración de
la sangre tasa de filtración glomerular (TFG).
Clínicamente, esto se manifiesta en una creatinina del
suero elevada.

La insuficiencia renal crónica (IRC)
se produce por el daño permanente e irreversible de la
función de los riñones secundario a cualquier
causa.

A nivel mundial, las causas más
frecuentes (pero no las únicas) de Enfermedad Renal
Crónica son:

  • Diabetes.

  • Hipertensión.

  • Enfermedades obstructivas de las vías
    urinarias (cálculos, tumores, etc).

Puede ser la complicación de una
gran cantidad de enfermedades del riñón, tales
como:

  • Nefropatía por IgA (Enfermedad de
    Berger).

  • Enfermedades inflamatorias de los riñones
    (llamadas en conjunto Glomerulonefritis).

  • Pielonefritis Crónica.

  • Retención Urinaria.

  • Uso de medicamentos tóxicos para el
    riñón (especialmente medios de contraste y
    algunos antibióticos).

En la mayoría de los casos, la función
renal se deteriora lentamente a lo largo de varios años y
da inicialmente pocos síntomas, permitiendo que el
paciente no sienta muchas cosas a pesar de tener anemia e incluso
tener altos niveles de toxinas en la sangre. Cuando el paciente
se siente mal, generalmente estamos ante casos muy avanzados de
la enfermedad en los cuales la mayoría de las veces se
hace necesario iniciar prontamente una terapia para reemplazar la
función del riñón, la
diálisis.

Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero
los de más alto riesgo son los diabéticos, los
hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad
renal. Como en la enfermedad renal no se producen
síntomas, las personas en riesgo que mencionamos antes
deben hacerse estudios para detectar la enfermedad.

Si se detecta la enfermedad tempranamente puede
reducirse la velocidad con la que el daño progresa,
retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo de
la función renal y preparando mejor al paciente para
cuando sea necesario su inicio. Las terapias de reemplazo renal
son la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, y el
trasplante renal.

Etiología

Las causas más comunes de IRC son la
nefropatía diabética, hipertensión arterial,
y glomerulonefritis.7 Juntas, causan aproximadamente el 75% de
todos los casos en adultos. Ciertas áreas
geográficas tienen una alta incidencia de
nefropatía de HIV.

En la práctica clínica, la mayoría
de las nefropatías progresan lentamente hacia la
pérdida definitiva de la función renal.
Históricamente, las enfermedades del riñón
han sido clasificadas según la parte de la anatomía
renal que está implicada:

  • Vascular, incluye enfermedades de las grandes vasos
    sanguíneos, como estenosis de la arteria renal
    bilateral, y enfermedades de los vasos sanguíneos
    pequeños, como nefropatía isquémica,
    síndrome urémico hemolítico y
    vasculitis

  • Glomerular, abarcando a un grupo diverso y
    subclasificado en:

  • Enfermedad glomerular primaria, como
    glomeruloesclerosis focal y segmentaria y nefropatía
    por IgA

  • Enfermedad glomerular secundaria, como
    nefropatía diabética y nefritis
    lupus

  • Tubulointersticial, incluyendo enfermedad
    poliquística del riñón, nefritis
    tubulointersticial crónica inducida por drogas o
    toxinas, y nefropatía de reflujo

  • Obstructiva, por ejemplo con piedras del
    riñón bilaterales y enfermedades de la
    próstata

Cuadro clínico

Inicialmente no tiene síntomas específicos
y solamente puede ser detectada como un aumento en la creatinina
del plasma sanguíneo. A medida que la función del
riñón disminuye:

  • La presión arterial está incrementada
    debido a la sobrecarga de líquidos y a la
    producción de hormonas vasoactivas que conducen a la
    hipertensión y a una insuficiencia cardíaca
    congestiva

  • La urea se acumula, conduciendo a la azoemia y en
    última instancia a la uremia (los síntomas van
    desde el letargo a la pericarditis y a la
    encefalopatía)

  • El potasio se acumula en la sangre (lo que se conoce
    como hiperpotasemia), con síntomas que van desde
    malestar general a arritmias cardiacas fatales

  • Se disminuye la síntesis de eritropoyetina
    (conduciendo a la anemia y causando fatiga)

  • Sobrecarga de volumen de líquido, los
    síntomas van desde edema suave al edema agudo de
    pulmón peligroso para la vida

  • La hiperfosfatemia, debido a la excreción
    reducida de fosfato, asociada a la hipocalcemia (debido a la
    deficiencia de vitamina D3) y al hiperparatiroidismo, que
    conduce a la osteoporosis renal y a la calcificación
    vascular

  • La acidosis metabólica, debido a la
    generación disminuida de bicarbonato por el
    riñón, conduce a respiración
    incómoda y después al empeoramiento de la salud
    de los huesos

En las etapas iniciales de la IRC, cuando las
manifestaciones clínicas y resultados de laboratorio son
mínimas o inexistentes, el diagnóstico puede ser
sugerido por la asociación de manifestaciones
inespecíficos por parte del paciente, tales como fatiga,
anorexia, pérdida de peso, picazón, náuseas
o hemólisis, la hipertensión, poliuria, nicturia,
hematuria o edema. Los principales síntomas son: nicturia,
poliuria u oliguria, edema, hipertensión arterial,
debilidad, fatiga, anorexia, náuseas, vómito,
insomnio, calambres, picazón, palidez cutánea,
xerosis, miopatía proximal, dismenorrea y/o amenorrea,
atrofia testicular, impotencia, déficit cognitivos o de
atención, confusión, somnolencia,
obnubilaciónn y coma.

Los pacientes de IRC sufren de aterosclerosis acelerada
y tienen incidencia más alta de enfermedades
cardiovasculares, con un pronóstico más
pobre.

Diagnóstico

En muchos pacientes con IRC, ya son conocidas
enfermedades renales previas u otras enfermedades subyacentes. Un
número pequeño presenta IRC de causa
desconocida.

Es importante distinguir la IRC de la insuficiencia
renal aguda (IRA) porque la IRA puede ser reversible.
Comúnmente es realizado el ultrasonido abdominal, en el
cual se mide el tamaño de los riñones. Los
riñones en la IRC usualmente son más
pequeños que los riñones normales (< 9 cm), con
excepciones notables por ejemplo en la nefrología
diabética y en la enfermedad del riñón
poliquistico.

Otra pista de diagnóstico que ayuda a diferenciar
la IRC de la IRA es un aumento gradual de la creatinina del suero
(sobre varios meses o años) en comparación con un
aumento repentino en la creatinina del suero (de varios
días a semanas

En los pacientes con insuficiencia renal crónica
tratados con diálisis estándar se van acumulando
numerosas toxinas urémicas. Estas toxinas muestran varias
actividades citotóxicas en el suero, tienen diversos pesos
moleculares y algunas de ellas están enlazadas a otras
proteínas, primariamente a la albúmina. La
pérdida de proteínas en la orina es considerada
como un marcador independiente de empeoramiento de la
función renal y enfermedad cardiovascular.

El progreso de la IRC se delimita y se divide en Fases,
de acuerdo al descenso del Índice o Velocidad del Filtrado
Glomerular. Estas fases son:

  • Fase 1: Daño renal con VFG normal o ?
    VFG =90 (ml/min/1.73m²).

  • Fase 2: Daño renal con leve ?VFG VFG
    60-89 (ml/min/1.73m²).

  • Fase 3: ? moderada de la VFG VFG 30-59
    (ml/min/1.73m²).

  • Fase 4: ? severa de la VFG VFG 15-29
    (ml/min/1.73m²).

  • Fase 5: Insuficiencia Renal Terminal VFG 15 o =
    10 (ml/min/1.73m²).

Tratamiento

Dieta:

En enfermos con IRC la dieta deberá ser
normoprotéica, para evitar riesgo de malnutrición.
Dietas con un menor aporte de proteínas pueden ocasionar
un balance nitrogenado negativo que contribuye a una
desnutrición (esa dieta es la indicada en casos de
IRA).

En lo referido a la ingesta de líquidos, la dieta
los restringe (cantidad permitida: volumen diuresis
+200ml/día).

Usualmente es necesario el reemplazo de la
eritropoyetina y la vitamina D3, dos hormonas procesadas por el
riñón, al igual que el calcio. Los quelantes de
fosfato son usados para controlar los niveles de fosfato en el
suero, que usualmente están elevados en la insuficiencia
renal crónica.

Terapias de reemplazo
renal:

Se utiliza este término para abarcar los
distintos tratamientos de soporte de la vida para la
insuficiencia renal. Dichos tratamientos comprenden:
Hemodiálisis, (incluyendo las modalidades
hemofiltración y hemodiafiltración),
diálisis peritoneal y trasplante renal.

En pacientes no diabéticos, un clearence de
creatinina menor 10 ml/min es indicación de
diálisis, mientras que en pacientes diabéticos la
indicación debería efectuarse con clearence de
creatinina menor 15 ml/min.

Hemodiálisis

La hemodiálisis es el intercambio de solutos que
se produce entre la sangre y el líquido de
hemodiálisis a través de una membrana
semipermeable.

Dicho pasaje permite el paso de moléculas de bajo
y medio peso molecular y no así el de moléculas de
alto peso, como por ejemplo las proteínas.

Los solutos pasan a través de la membrana de
hemodiálisis por el mecanismo de difusión y
ultrafiltración, también denominado
convección.

Hemodializador

El elemento fundamental para realizar este procedimiento
es la mambrana de hemodiálisis, esta se aloja en el
interior del filtro, o hemodializador.

De este modo, podemos decir que el filtro está
conformado por una membrana semipermeable que lo divide en dos
compartimentos bien diferenciados. El compartimento de sangre y
el de dializado. Es un elemento descartable, aunque en nuestro
país, y en muchos otros es reutilizado.

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De acuerdo a su Coeficiente de ultrafiltración
(Kuf), las membranas pueden clasificarse en

  • Baja permeabilidad: Kuf < 10 ml/mmHg/h (Low
    Flux).

  • Alta permeabilidad: Kuf > 10 ml/mmHg/h (High
    Flux).

Como se puede observar en el grafico de arriba, los
flujos de sangre y dializado van en sentidos opuestos, este
fenómeno es denominado Flujo contracorriente. Los
intercambios que se producen a través de este sistema de
contracorriente mantienen en un máximo el gradiente de
concentración las soluciones a ambos lados de la membrana
facilitando el intercambio y aumentando la eficacia de la
diálisis.

Esterilización: este método es
implementado en aquellas unidades de hemodiálisis en que
se reprocesan o reúsan los dializadores.

La esterilización del filtro es el mecanismo a
través del cual se conservan de una hemodiálisis a
la otra libre de gérmenes patógenos.

Equipo

La máquina de hemodiálisis es un producto
sanitario que realiza la función de bombear la sangre del
paciente y el dializado a través del
dializador.

Las máquinas de diálisis más
recientes del mercado están altamente computarizadas y
monitorizan continuamente un conjunto de parámetros de
seguridad críticos, incluyendo tasas de flujo de la sangre
y el dializado, la presión sanguínea, el ritmo
cardíaco, la conductividad, el pH, etc. Si alguna lectura
está fuera del rango normal, sonará una alarma
audible para avisar al técnico que está
supervisando el cuidado del paciente.

Líquido de
Diálisis

Para este tipo de tratamiento es absolutamente necesario
un sistema purificador del agua puesto que los pacientes de
diálisis están expuestos a vastas cantidades de
agua que se mezcla con el baño ácido para formar el
dialízalo. Incluso pueden filtrarse en la sangre trazas de
minerales contaminantes o endotoxinas bacterianas.

Debido a que los riñones dañados no pueden
realizar su función prevista de quitar impurezas, los
iones que se introducen en la corriente sanguínea por
vía del agua pueden aumentar hasta niveles peligrosos,
causando numerosos síntomas incluyendo la muerte. Por esta
razón, el agua usada en hemodiálisis es purificada
usando ósmosis inversa. También es chequeada para
verificar la ausencia de iones de cloro y cloraminas. Su
conductividad es continuamente monitoreada, para detectar el
nivel de iones en el agua.

El líquido contiene unas sales y minerales que le
dan el valor osmótico propio del cuerpo en condiciones
normales. De esta manera, al absorber las toxinas y demás
sustancias a eliminar, el líquido diluido no absorbe
también las sales y los minerales que deben permanecer en
el cuerpo del paciente, ya que tanto el líquido como la
sangre de éste tienen la misma concentración de
sales y minerales.

Algunos baños de hemodiálisis pueden
presentar glucosa, para ser utilizados en tratamientos
proporcionados a pacientes que padecen Diabetes Mellitus tipo I ,
ya que la misma difunde a través de la membrana mientras
la Insulina no.

Circuito Sanguíneo

El sistema extracorpóreo es un sistema cerrado y
estéril.

Está compuesto por un set de dos tubuladuras. Uno
de ellos (tramo arterial) transporta la sangre que sale del
cuerpo, extraída por la bomba de sangre, hasta el
dializador. El otro (tramo venoso), lleva la sangre desde el
dializador, hasta la vena por la que la sangre retorna al
organismo.

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La eficacia y calidad del tratamiento dependerá
tanto de la superficie de la membrana de diálisis, como de
la cantidad de veces que la sangre tome contacto con dicha
membrana, y del tiempo de duración del
tratamiento.

La modalidad más habitual es (actualmente) de
sesiones de hemodiálisis trisemanales con una
extensión de cuatro horas cada una. Con excepción
de los pacientes que poseen mayor superficie corporal a los que
se les brinda un tratamiento de mayor cantidad de horas o de
sesiones semanales.

Anticoagulación

La Hemodiálisis obliga a la sangre a circular por
un circuito extracorpóreo. Cuando la ésta se pone
en contacto con superficies extrañas se activan los
factores de la coagulación del plasma, las plaquetas, los
leucocitos, etc.

A pesar de que todos los elementos que constituyen el
circuito extracorpóreo respetan el flujo laminar y que los
dializadores se fabrican con materiales cada vez más
biocompatibles, no se pueden igualar, durante la
hemodiálisis, las condiciones de los vasos
sanguíneos. Por lo expresado anteriormente, para mantener
el circuito extracorpóreo anticoagulado, hemos de recurrir
a fármacos anticoagulantes.

En la actualidad uno de los fármacos más
utilizados en estas terapias sustitutivas es la
heparina.

Clases de Heparinización

Para su mejor estudio se dividen en dos grandes
apartados:

  • Según el método de
    infusión

  • Según la dosis

Según el método de
infusión

Heparinización continua

Consiste en poner al paciente una dosis inicial, con lo
que se asegura una elevación del tiempo de
coagulación desde el comienzo de la sesión de
hemodiálisis. Para mantener los niveles de
anticoagulación constante se va perfundiendo continuamente
la dosis necesaria.

Para este tipo de heparinización es necesario
disponer de una bomba de infusión continua. Los monitores
para diálisis modernos ya la llevan incorporada. Constan
de un soporte par a la jeringa y un regulador que permite ajustar
la dosis a perfundir con la máxima exactitud y
uniformidad. De este modo se consigue una anticoagulación
constante durante toda la sesión de hemodiálisis y
adecuada a las necesidades de cada paciente.

La infusión de heparina se puede detener entre
20-30 minutos antes del final de la sesión.

Heparinización
intermitente

Con las mismas dosis que en el método anterior,
se administra un bolo de inicio y otro bolo cada hora, con la
dosis establecida.

Los inconvenientes frente al método anterior son:
irregularidad en la curva del tiempo de coagulación y
riesgo de fallos en la dosificación.

Heparinización regional

Es una alternativa en caso de problemas
hemorrágicos importantes. Consiste en mantener solamente
incoagulable el circuito extracorpóreo.

La dosis de inicio será la misma que empleamos en
la heparinización mínima. La heparinización
del circuito se obtiene inyectando de manera continua, heparina
en el extremo arterial, mientras que (debido a una
composición fuertemente ácida) se puede neutralizar
por el extremo venoso con una proteína altamente
básica: el sulfato de protamina. Así, la sangre
volverá al paciente con un tiempo de coagulación
prácticamente normal, mientras que la que está
circulando por todo el equipo se mantiene
anticoagulada.

Este sistema requiere un control estricto del tiempo de
coagulación, tanto del paciente como del
circuito.

Según la dosis

Heparinización
estándar

Se emplea cuando el enfermo no tiene ajustada la dosis,
bien porque se trata de un enfermo agudo o porque empieza el
tratamiento con hemodiálisis.

Se administra una dosis inicial de ¼ mg de
heparina por Kg. de peso corporal, aproximadamente; se esperan
cinco minutos para que el tiempo de coagulación se haya
elevado. La dosis de mantenimiento u horaria estará entre
10-15 mg/hora.

Heparinización
mínima

Se utiliza cuando hay riesgo de sangrado. La dosis de
inicio estará alrededor de ¼ mg por Kg de peso y
las dosis horarias deberán controlarse a lo largo de toda
la diálisis mediante determinaciones frecuentes del tiempo
de coagulación, que deberá estar entre 10 y 15
minutos.

Diálisis sin heparina

Se utiliza para aquellos pacientes con patologías
sangrantes y postquirúrgicas que se pueda presumir la
provocación de una hemorragia por la utilización de
la heparina.

Se utilizarán dializadores muy biocompatibles a
los cuales se les hace un lavado de suero con heparina, que se
retira antes de la conexión al paciente mediante un lavado
de suero fisiológico.

Situaciones en diálisis que puede
afectar a la anticoagulación

A pesar de la heparina y de los antiagregantes
plaquetarios, hay situaciones que nos deben poner en alerta en
una sesión de hemodiálisis, pues presumiblemente
condicionarán problemas de coagulación:

  • Flujo sanguíneo lento

  • Accidentes que obliguen a parar la bomba de
    sangre

  • Tipo de membrana: a más grosor, más
    trombogeneidad

Negación ante el Diagnostico de Enfermedad
Crónica

Cuanto más grave la enfermedad orgánica
mayor será el impacto emocional que provoque, y cuanto
más agudo sea su desarrollo, mayor será su efecto
traumatizante.

En líneas generales, una adaptación
psicológica normal tiene:

  • Un primer momento en el que se intenta
    desconocer o negar las evidencias de una
    enfermedad "No creo que sea un infarto, debo haber comido
    algo que me hizo mal", "Mejor no me preocupo y sigo
    trabajando"

  • Un segundo momento de
    elaboración y aceptación gradual
    de la realidad

  • Un tercer momento depresivo, de duelo
    y tristeza por los aspectos penosos de la
    convalecencia

  • Y, finalmente, una aceptación
    realista
    de la enfermedad con sus limitaciones, la
    necesidad de cuidarse, etc.

Como resultado de este proceso normal, los pacientes
logran adaptarse al hecho de estar enfermos y responden bien a
las exigencias de la recuperación (colaboración que
es esencial para el éxito de cualquier intento
terapéutico en medicina).

Estrategias de afrontamiento ante la
enfermedad

Para entender lo que es el afrontamiento, podemos tomar
la definición de Cohen y Lazarus, quienes lo describen
como los esfuerzos, tanto orientados hacia la
acción como mentales, que realiza la
persona para manejar
. Es decir, tolerar, reducir, minimizar
las demandas internas (que entre otras fuentes le pone la
enfermedad) y del ambiente (tratamientos, rehabilitación y
otras), que cargan o sobrepasan los recursos de la
persona.

Uno de los motivos por los que vemos que es importante
el estudio y la mejora del afrontamiento es que hay una
relación bilateral entre cómo la persona afronta la
enfermedad y los tratamientos, y su estado emocional ante
ellos.
Un afrontamiento adecuado (ej: colaborando con los
profesionales, manteniendo relaciones sociales) puede favorecer
un buen ajuste emocional (personas que tienen un mejor nivel de
ánimo y de ansiedad), y lo contrario: un mal ajuste
emocional (personas que se encuentran más nerviosas o con
ánimo bajo) puede favorecer que hagan frente de forma
inadecuada a la enfermedad (evitándola, recurriendo a la
fantasía en lugar de estar en la realidad).

Al hablar de afrontamiento podemos distinguir diferentes
estrategias de afrontamiento, lo que la persona hace en
concreto para hacer frente a la enfermedad, de las cuales existe
una gran variedad de posibilidades: hablar con otros, buscar una
solución, negar el problema, rezar y otras, del estilo de
afrontamiento, que nos indica cómo las personas
habitualmente afrontan las dificultades: ejemplo: tiende a evitar
los problemas en lugar de intentar solucionarlos; se muestra
dependiente de otros (familiares, amigos, profesionales) en lugar
de ser autónomo; flexible en lugar de
rígido.

A la hora de ayudar a una persona enferma, es muy bueno
que sepamos cual es su forma habitual o estilo de afrontamiento,
ya que podemos animarle y facilitarle que emplee, dentro de lo
que es habitual en él, lo que sea más adecuado (si
tiende a ser activo buscando soluciones, podemos animarle a que
lo intente; si prefiere hablar con otros, podemos favorecer el
que mantenga conversaciones con personas cercanas).

Lazarus hace una distinción que consideramos
importante entre estrategias de afrontamiento dirigidas al
problema
, en nuestro caso la enfermedad y el tratamiento: ej:
búsqueda de soluciones, colaboración en la
rehabilitación; y las estrategias dirigidas a la
emoción
provocada (ansiedad, depresión y
otras): Por ejemplo, distanciamiento del problema,
relajación, evitar pensar en las dificultades, ver la
situación de forma positiva. Las enfermedades normalmente
exigen de nosotros que utilicemos los dos tipos de
estrategia.

Una pregunta frecuente que se nos plantea es la de si
existe el mejor afrontamiento de la enfermedad. No se puede
identificar una única estrategia como la mejor para todas
las situaciones, por ejemplo, asumir siempre un papel activo o
sumiso. Entendemos que es más importante ser flexible e
intentar adaptarse a las distintas situaciones. Diferentes formas
de afrontamiento pueden ser efectivas dependiendo de factores
como el tiempo desde que nos dan el diagnóstico, la
posibilidad que tenemos de controlar la situación u otros
factores. En relación al tiempo, en enfermedades graves,
una negación inicial del diagnóstico puede ser
efectiva y facilitar una mejor adaptación emocional (por
ejemplo: negar durante un tiempo breve que acabo de recibir un
diagnóstico de cáncer con enfermedad avanzada me
puede ayudar a estar más tranquilo y ser más
efectivo). Sin embargo, en las fases siguientes, una vez que la
persona se ha situado mejor ante su problema, son más
adecuadas otras intervenciones, como el aclarar dudas y colaborar
con el tratamiento.

Las estrategias de afrontamiento más adecuadas
también dependerán de la posibilidad que tiene el
sujeto de controlar su situación. Por ejemplo, en el
cuidado de una enfermedad como la diabetes, conviene que el
sujeto lleve un papel activo. En cambio, en el momento de recibir
cirugía, es mejor tomar un papel más
pasivo.

Farmacología

Heparina Sódica

Uso: Anticoagulación; profilaxis
y tratamiento de trombosis y tratamiento de la
coagulación.

Dosis: Debido a su acción
rápida pero transitoria la heparina debe administrarse por
inyección intravenosa intermitente a intervalos de 4 a 6
hrs o por infusión continua, con objeto de mantener el
tiempo de coagulación 3 veces superior al de antes del
tratamiento. 1 mg de heparina =100 U.

Eliminación: Hepática. Una
parte se metaboliza a un material inactivo, la uroheparina, por
despolimerización; una pequeña parte aparece en la
orina en forma activa y el resto se destruye en el organismo por
la enzima heparinasa.

Farmacología: Aislada por primera
vez en 1916 por McLean, este mucopolisacárido
(glucosaminoglucano) se encuentra en forma natural en el
hígado y en las granulaciones de los mastocitos
(células cebadas) y basófilos.

La heparina se obtiene de pulmones de reses y de la
mucosa intestinal porcina. Es precursora de la
lipoproteína lipasa, que facilita el transporte de
ácidos grasos triglicéridos a través de las
paredes vasculares. En el choque anafiláctico y por
peptona se segrega junto a la histamina.

Su propiedad anticoagulante depende de su fuerte carga
electronegativa. Las sustancias con fuerte carga electropositiva
como la protamina pueden antagonizarla, así como el azul
de toluidina.

La heparina forma una combinación reversible con
las proteínas. El complejo heparina-proteína inhibe
la conversión de protrombina a trombina e interfiere
también con la acción de la trombina sobre el
fibrinógeno (se inhibe la activación del factor
estabilizador de la fibrina). La heparina se combina con la
antitrombina III (cofactor de heparina) inhibiendo la trombosis
por inactivación de los factores IX, X, XI y XII. Si bien
el tiempo de coagulación está prolongado, el tiempo
de sangría no está afectado. No existe el riesgo de
hemorragia de pequeñas erosiones.

Los preparados de heparina de peso molecular bajo,
producen un efecto anticoagulante por medio de la
inhibición del factor Xa por la antitrombina. Estas
heparinas de bajo peso molecular son igual de eficaces que la
heparina estándar para la profilaxis de tromboembolia
postoperatoria o en pacientes con apoplejía. Se
administran según peso corporal una o dos veces al
día, mediante inyección SC. Dado su efecto
mínimo en las pruebas de coagulación in vitro, no
se realiza vigilancia sistemática. Pueden usarse en el
embarazo (warfarina no). Una dosis total diaria de 35 mil
unidades, divididas en aplicaciones cada 8 a 12 hrs, suele ser
suficiente para alcanzar un TPT de 1.5 veces el valor testigo. La
heparina no cruza la barrera placentaria.

Farmacocinética: Latencia: IV,
inmediatamente; SC, 20-30 min. Efecto máximo: 2-4 hrs;
duración: 1-3 hrs (vida media). La vida media de la
heparina en el plasma depende de la dosis. Cuando se inyectan por
vía IV 100, 400 y 800 U/kg de heparina, la vida media de
la actividad anticoagulante es de alrededor de 1, 2.5 y 5 hrs
respectivamente.

Interacción y toxicidad: Se
incrementa el riesgo de sangrado si se administran antiagregantes
plaquetarios como la aspirina, indometazina, ibuprofeno,
dipiridamol, hidroxicloroquina.

El efecto anticoagulante se antagoniza con protamina; su
efecto se reduce con los digitálicos, propranolol,
tetraciclinas, nicotina, nitroglicerina y
antihistamínicos; aumenta la concentración
plasmática del diazepam.

Precauciones: Deben monitorizarse el
tiempo parcial de tromboplastina o el tiempo de
coagulación para efectos terapéuticos. Generalmente
el TPT debe ser de 1.5 a 2 veces en relación al tiempo
control en caso de anticoagulación. Deben tenerse
periódicamente la cuenta de plaquetas, hematócrito,
y pruebas de sangre oculta en heces y orina.

Está contraindicada en pacientes con
trombocitopenia severa. La absorción IM o SC es muy
errática por lo que debe administrarse IV. No debe
mezclarse con soluciones glucosadas pues pierde estabilidad. En
1-5% de los pacientes presentan trombocitopenia (recuento de
plaquetas < 100,000/microlitro) 7 a 14 días
después del tratamiento con heparina.

Puede elevar las enzimas hepáticas.

Eritema y necrosis en el sitio de
inyección.

Efecto: potencia la acción de la
antitrombina III, bloquea la conversión de protrombina y
activación de otros factores de la
coagulación.

Inicio: IV, inmediato; SC, 1-2
horas.

Duración: vida media de 1-6
horas, aumentando con la dosis.

Eliminación: recaptación
reticuloendotelial principalmente, biotransformación
hepática.

Comentarios: puede causar sangrado,
trombocitopenia, reacciones alérgicas o diuresis (36-48
horas después de una dosis alta).

La vida media aumenta en la insuficiencia renal y
disminuye en el tromboembolismo y la
hepatopatía.

Interacciones: Efecto potenciado por:
anticoagulantes orales, AAS, dipiridamol, fibrinolíticos,
AINE, altas dosis de penicilina y cefamandol, cefoperazona,
algunos medios de contraste, asparaginasa, epoprostenol,
corticoides y dextrano; alprostadil.

Efecto disminuido por: epoetina,
nitroglicerina.

Riesgo de hipercaliemia con:
fármacos que incrementan potasio sérico.

Aumenta el efecto de: antidiabéticos
orales, clordiazepóxido, diazepam, oxazepam,
propranolol.

Sobredosificación: 1 mg protamina
neutraliza 100 UI de heparina.

Glosario

Insulina: (del latín insula,
"isla") hormona producida por las células beta de los
islotes de Langerhans del páncreas. Ayuda a que los
azúcares obtenidos a partir del alimento que ingerimos
lleguen a las células del organismo para suministrar
energía.

Glucemia: es la medida de concentración de
glucosa en el plasma sanguíneo. En ayunas, los niveles
normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dl.
Constituye una de las más importantes variables que se
regulan en el medio interno (homeostasis).

Hipoglucemia: es una concentración de
glucosa en la sangre anormalmente baja, inferior a 50-60 mg/dl.
Se suele denominar shock insulínico, por la frecuencia con
que se presenta en pacientes con diabetes mellitus en tratamiento
con insulina. Generalmente se asocia con alteraciones o
pérdida del conocimiento.

Hiperglucemia: (del griego hyper
"demasiado"; -glyc- "dulce"; -emia "de la
sangre") Es la cantidad excesiva de glucosa en la sangre. Muy
frecuente en todos los tipos de diabetes mellitus, cuando no
está controlada o en sus inicios, ya que se produce como
resultado de una deficiencia de insulina.

Glucagón: hormona sintetizada por las
células a de los islotes de Langerhans del
páncreas. Eleva el nivel de glucosa en la sangre, lo
contrario a la insulina que lo baja. Cuando el organismo requiere
más azúcar en la sangre, las células alfa
del páncreas elaboran glucagón. Este moviliza las
reservas de glucosa del hígado en forma de
glucógeno.

Cuerpos Cetónicos: Compuestos
químicos producidos por cetogénesis. Los cuerpos
cetónicos se forman en situaciones en las que el
metabolismo de la glucosa está comprometido. Surgen a
partir del metabolismo incompleto de los ácidos
grasos.

CetoAcidosis Diabética (CAD) Es una
descompensación de la diabetes mellitus que, junto con el
estado hiperosmolar y la hipoglucemia, son las tres principales
complicaciones agudas de la diabetes mellitus. A diferencia de
las complicaciones crónicas, esta complicación se
desarrolla en cuestión de horas y pone en peligro la vida
del paciente, por lo que se considera una urgencia
médica.

Anemia: es una enfermedad hemática debida
a una alteración de la composición sanguínea
y determinada por una disminución de la masa eritrocitaria
que condiciona una concentración baja de hemoglobina Rara
vez se registra en forma independiente una deficiencia de uno
solo de estos factores. La anemia es una definición de
laboratorio que entraña un recuento bajo de eritrocitos y
un nivel de hemoglobina o hematocrito menor de lo
normal

Azoemia: de "azoe"(nitrógeno) y "hemia"
(sangre). Presencia de urea y otras sustancias nitrogenadas en
sangre.

Difusión: es el pasaje de solutos a
través de una membrana semipermeable desde un
compartimento en que se encuentran en mayor concentración,
hacia otro de menor concentración, hasta igualar sus
concentraciones a ambos lados de la membrana.

Ultrafiltración: o convección, es
el pasaje de agua y solutos, a través de una membrana
semipermeable, por acción y efecto de presión
hidrostático u osmótica, desde un compartimento
hacia otro.

Coeficiente de ultrafiltración: es el
número de ml/h de ultrafiltración por cada mmHg de
presión transmembrana. Es decir el grado de permeabilidad
de la membrana del hemodializador.

Peso seco: Es el peso de una persona sin
sobrecarga hídrica, ni deshidratación. Es aquel
peso en el que el paciente se encuentra
asintomático.

Cuadro de
Confrontación de Datos

Información de la
Bibliografía

Datos Recolectados del
Paciente

Diagnóstico médico
de Insuficiencia Renal secundaria a DBT
Tipo1

Etiología:

Causa más frecuente:
Nefropatía Diabética.

Signos y
síntomas:

Hipertensión.

Acumulación de productos
metabólicos.

Sobrecarga de volumen de
líquidos.

Disminución de la
síntesis de Eritropoyetina.

Disminución de la
diuresis.

Edemas.

Acidosis
metabólica.

Tratamiento:

Dieta
normoprotéica.

Restricción de
líquidos.

Terapia sustitutiva renal:
hemodiálisis.

Anticoagulación: Heparina
Sódica.

Paciente con diagnóstico de
Insuficiencia Renal Crónica Secundaria a Diabetes
tipo 1.

Sí.

Sí.

Sí.

No presentó.

Ausencia de la diuresis.

Sí.

No presentó.

Sí.

Sí.

Sí.

Sí.

Organización
de los datos

identificación de los
problemas de dependencia y fuentes de dificultad.
Elaboración de diagnósticos
Enfermeros

De acuerdo a los datos recolectados en la guía
que he adjuntado al presente trabajo, y basándome en las
taxonomías de la nanda y en los diagnósticos
enfermeros: definiciones y clasificación
2007/2008
.

Considero que el paciente presenta alterados los
siguientes dominios.

Dominio 1 Promoción de la salud

Clase 2 Manejo de la Salud

Etiqueta Manejo inefectivo del régimen
terapéutico.

Datos relevantes recolectados que
sustentan el diagnóstico seleccionado

  • El paciente manifiesta haber tenido un festejo
    familiar el día previo a diálisis y que no se
    controló con los líquidos que
    tomó.

  • Manifestación de comprender la importancia de
    controlar su ingesta de líquidos, pero no poder
    manejarla

Características definitorias:

Verbalización de no haber realizado las acciones
necesarias para incluir el régimen de tratamiento en los
hábitos diarios.

Verbalización de no haber emprendido las acciones
para reducir los factores o situaciones de riesgo más
frecuentes de progresión de la enfermedad y sus
secuelas.

Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los
objetivos de un tratamiento o programa de
prevención.

Verbalización de la dificultad con la
regulación o integración de uno o más de los
regímenes prescriptos para el tratamiento de la enfermedad
y sus efectos, o la prevención de
complicaciones

Dominio 2 Nutrición

Clase 5 Hidratación

Etiqueta Exceso de volumen de líquidos

Datos relevantes recolectados que
sustentan el diagnóstico seleccionado

  • Peso Inicial de 120.800Kg.

  • Peso Seco es de 115Kg.

  • Signos vitales pre-conexión TA 160/80mmHg. FC
    98x´. Pulso Regular. FR: 24x´. SatO2
    95%.

  • Edemas en miembros inferiores.

  • Un poco agitado.

Características definitorias:

Cambios en la presión arterial.

Cambios en el patrón respiratorio.

Edema.

Aportes superiores a las pérdidas.

Agitación.

Aumento de peso en un corto período de
tiempo.

Diagnósticos
enfermeros

De a cuerdo a la organización de los datos
relevantes recolectados durante el proceso de la
valoración, y luego de su síntesis y
análisis he seleccionado el siguiente diagnóstico
enfermero, por ser el más abarcativo

Dominio 2 Nutrición.

Clase 5 Hidratación

Exceso de Volumen de
líquidos

R/C

Transgresión de
Tratamiento, Frente a Ausencia de Filtrado Glomerular, por
Negación de la Enfermedad

Planificación

Valoración

Diagnóstico

Planificación

Ejecución

Evaluación

Datos

Diagnóstico

Resultados

Intervenciones

Fundamentación

Evaluación

Diagnóstico médico de
Diabetes tipo 1 e Insuficiencia Renal
Crónica.

  • Peso Inicial de
    120.800Kg.

  • Su Peso Seco es de
    115Kg.

  • Se controló con lo que
    comió; no con lo que tomó.

  • Un poco cansado pesado y
    agitado.

  • Signos vitales
    pre-conexión TA 160/80mmHg. FC 98x´. Pulso
    Regular. FR: 24x´. SatO2 95%. HGT: 106mg/dl.
    Edemas en miembros inferiores.

  • Sabía que iba a venir con
    mucho peso.

  • Tendencia habitual a traer
    excesivo sobrepeso interdiálisis

  • Él manifiesta comprender
    la importancia de controlar su ingesta de
    líquidos, pero expresa no poder manejarla;
    "es más fuerte que
    él
    "

Dominio 2
Nutrición.

Clase 5
Hidratación

Exceso de Volumen de
líquidos

R/C

Transgresión de
Tratamiento, Frente a Ausencia de Filtrado Glomerular, por
Negación de la Enfermedad

Dominio 2 Salud
Fisiológica.

Nivel G Líquidos y
Electrolitos

Resultado Esperado Equilibrio
Hídrico

Indicadores

  • Ganancia de peso
    interdiálisis menor a
    800ml/día.

  • Manejo controlado de la ingesta
    de líquidos.

  • Ausencia o disminución del
    cansancio, pesadez y agitación.

  • Signos Vitales (DRE):TA:
    110/60-130-70mmHgPulso: 70-90 x´FR:
    16-20x´SatO2 96-99 %HGT: 70-110mg/dl

  • Ausencia o disminución de
    edemas en miembros inferiores.

Campo 2 Fisiológico
Complejo

Clase G Control de
Electrolitos y Ácido-Base

Intervención Terapia de
Hemodiálisis

Actividades

  • Registrar signos vitales de
    referencia:Peso Seco, Último Peso, Peso
    Inicial, Peso FinalTemperatura Pre y Post
    Hemodiálisis (HD)Pulso Pre y post HDFrecuencia
    Respiratoria Pre, Intra y Post HDTensión
    Arterial Pre, Intra y Post HDControl Glucemia Pre,
    Intra y Post HD

  • Utilizar guantes,
    protección ocular y vestimenta que evite el
    contacto directo con la sangre.

  • Extraer muestras, pre y post HD,
    para realizar análisis bioquímico,
    según indicación
    médica.

  • Preparar el equipo de HD para
    poder realizar tratamiento:Preparar baño de
    HD, según protocolo
    .Colocar tubuladuras
    estériles, según técnica
    adecuadaTomar hemodializador correspondiente al
    pacienteVerificar fecha, nombre, apellido y volumen
    residualCorroborar presencia de desinfectanteDar
    comienzo al lavado del compartimento de baño y
    ultrafiltrado del circuito de sangre del mismo
    según técnica adecuada

  • Comprobar que el equipo
    esté en condiciones de ser
    utilizado:Chequear ausencia de desinfectante en el
    circuito de sangre

  • Iniciar tratamiento
    hemodialítico al paciente, utilizando
    técnica estéril en punción del
    acceso venoso y para la conexión de las
    vías al equipo de HD.

  • Realizar heparinización
    del paciente según protocolo e indicación
    médica.

  • Establecer programación,
    en el equipo de hemodiálisis, del tiempo de
    duración del tratamiento y el volumen de
    ultrafiltrado total.

Campo 3 Conductual

Clase R Ayuda para Hacer
Frente a Situaciones Difíciles

Intervención Aumentar el
Afrontamiento

Actividades

  • Ayudar al paciente a poder
    comprender y aceptar el proceso su enfermedad y el
    consecuente cambio de papel que esto genera en su
    vida.

  • Alentar al paciente a poder
    acomodarse a su nueva realidad.

  • Valorar y discutir las respuestas
    alternativas a la situación.

  • Presentar al paciente personas (o
    grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con
    éxito.

  • Apoyar el uso de mecanismos de
    defensa adecuados.

Campo 3 Conductual

Clase O Terapia
Conductual

Intervención Ayuda en la
Modificación de sí mismo

Actividades

  • Valorar las razones que pueda
    tener el paciente para desear el cambio.

  • Ayudar al paciente a identificar
    las conductas objetivo que debe cambiar para
    modificarse.

  • Explorar con el paciente
    qué obstáculos podrán presentarse
    para el cambio de conducta.

  • Identificar con el paciente
    qué estrategias serían las más
    efectivas para modificarse.

Campo 3 Conductual

Clase O Terapia
Conductual

Intervención
Modificación de la Conducta

Actividades

  • Ayudar al paciente a sustituir
    aquellos hábitos que resulten indeseables por
    otros que sean positivos para su persona.

  • Fomentar en el paciente el
    análisis reflexivo acerca de sus conductas sobre
    la presencia de la enfermedad en su vida.

  • Ayudar al paciente a observar
    qué conductas toma ante la enfermedad y
    qué repercusiones tienen estas sobre su
    persona.

  • Facilitar la implicación
    familiar en el proceso de modificación del
    paciente.

Campo 3 Conductual

Clase R Ayuda para Hacer
Frente a Situaciones Difíciles

Intervención Apoyo
Emocional

Actividades

  • Ayudar al paciente a reconocer e
    identificar los sentimientos que le generan la
    enfermedad y sus repercusiones.

  • Animar al paciente a expresar
    dichos sentimientos.

  • Escuchar las expresiones de los
    sentimientos que el paciente exterioriza.

  • Proporcionar apoyo al paciente
    durante el proceso de aceptación y
    reconocimiento de su enfermedad y los sentimientos que
    esta le provoca.

Campo 3 Conductual

Clase R Ayuda para hacer
Frente a Situaciones Difíciles

Intervención
Asesoramiento

Actividades

  • Ayudar al paciente a identificar
    el problema.

  • Fomentar la reflexión del
    paciente en torno a su problema de modo tal que
    éste logre expresar sus
    preocupaciones.

  • Ayudar al paciente a identificar
    cuáles son sus puntos fuertes y cuáles
    son los débiles.

  • Establecer metas.

Campo 3 Conductual

Clase R Ayuda para Hacer
Frente a Situaciones Difíciles

Intervención
Potenciación de la Conciencia de Sí
Mismo

Actividades

  • Ayudar al paciente que cada ser
    es único y las implicancias que esto tiene para
    sí y para su entorno.

  • Ayudar al paciente a identificar
    las prioridades en la vida.

  • Ayudar al paciente a identificar
    aquellas conductas que son autodestructivas.

  • Ayudar al paciente a identificar
    el impacto que tiene la enfermedad sobre el concepto de
    sí mismo.

A través de los signos vitales
medimos las funciones más básicas del cuerpo.
El registro y control de los mismos es importante para
detectar o monitorizar problemas de salud

El Peso Seco es el peso "objetivo"
del paciente a alcanzar al finalizar la HD. El
Último Peso, Peso Inicial y Peso Final,
permitirán observar en primer lugar la ganancia de
volumen de líquidos interdiálisis y en
segundo lugar la pérdida de éste
intradiálisis.

El uso de equipo protector minimiza
los riesgos protegiendo al paciente, al trabajador de la
salud, a toda la comunidad y al medio ambiente de agentes
que son potencialmente nocivos.

La extracción de muestras pre
y post permite: valorar la urgencia para iniciar el
tratamiento y la efectividad de la diálisis otorgada
al paciente, estableciendo una curva de descenso de
comparación entre los valores iniciales y
finales.

El tratamiento de hemodiálisis
es el medio a través del cual se eliminarán
tanto las sustancias tóxicas del organismo, como el
exceso de líquidos.El baño de
hemodiálisis es la solución que en contacto
con la sangre permitirá el intercambio de sustancias
metabólicas equilibrándolas. Las tubuladuras
serán el medio a través del cual se lleva la
sangre hacia el filtro y es el que le regresará la
sangre depurada al paciente. La esterilidad protege al
paciente minimizando los riesgos de contraer infecciones
por agentes patógenos.

Cada paciente tiene su propio
hemodializador debido a que a través de éste
pasará su sangre y no puede ser compartido por otro
individuo. De este modo se evita el riesgo de establecer
infecciones cruzadas. Por esta razón se verifica el
nombre y apellido. La fecha nos indica cuántas
diálisis fue utilizado, y el Volumen residual es un
indicador de la permeabilidad de la membrana.

El filtro es conservado de una
diálisis a otra con solución desinfectante en
su interior, para evitar la contaminación del mismo
con agentes patógenos.

El hemodializador está
compuesto por dos compartimentos. El de baño y el de
sangre, ambos, separados por una membrana semipermeable. El
lavado del filtro permite remover la solución
desinfectante, nociva para el paciente, eliminando sus
restos de dichos compartimentos.

Esto implica tanto el correcto
funcionamiento del equipo: del circuito de sangre y del
circuito de la solución de diálisis. como la
verificación de la ausencia de desinfectante en el
sistema de tubuladuras, para evitar el riesgo de
reacción de hipersensibilidad al mismo
(reacción alérgica o
anafiláctica).

El uso de técnicas
estériles durante el proceso de conexión del
paciente al equipo de hemodiálisis minimiza los
riesgos de infección producida por agentes
patógenos en el paciente.

La heparinización
mantendrá anticoagulado al paciente inhibiendo la
formación de trombos en el circuito
extracorpóreo, durante la
hemodiálisis.

La programación del tiempo y
volumen de ultrafiltrado es fundamental para lograr que el
paciente disminuya la acumulación de toxinas y
líquido de su organismo.

La comprensión y
aceptación de la enfermedad y su proceso son
elementos fundamentales para el afrontamiento adecuado.
Esto favorecerá el entendimiento de su nueva
realidad y le permitirá acomodarse a la nueva
situación logrando un manejo eficaz de su
enfermedad.

De este modo el paciente
sentirá apoyo y seguridad, creando un ambiente
propicio para favorecer un cambio conductual.

Esto le permite al paciente la
reflexión y análisis objetivo de las diversas
posibilidades de respuesta ante la enfermedad y el modo en
que él la afronta.

Esto le posibilita al paciente
visualizar, de modo concreto, que es posible adaptar la
enfermedad a su estilo de vida de modo positivo.

Esto permite al paciente el uso de
conductas generadoras de salud y bienestar,
autodirigidas.

Permite identificar, analizar,
reflexionar y sopesar, los diversos motivos por los cuales
sería necesario, o no, el cambio de
conducta.

Permite focalizar concretamente
aquellas conductas que deberían ser
modificadas.

Esto lo ayudará a anticiparse
a las potenciales situaciones difíciles que
podrían presentarse, de modo que esté
preparado para superarlas y/ o enfrentarlas de la mejor
manera posible.

Esto le permitirá asumir el
compromiso del cambio, haciéndose responsable de la
elección de los mecanismos de acción que
él considere más adecuados y oportunos para
lograr modificarse.

Esto le posibilitará la
incorporación de conductas favorables para una
adecuada convivencia con su enfermedad.

Esto le posibilitará valorar
concretamente qué conductas toma ante la enfermedad
y qué consecuencias implican para su
vida.

Le permite al paciente sacar
conclusiones acerca de su modo de actuar y afrontar la
enfermedad, cómo la maneja y qué
consecuencias denotan en su persona, salud, vida y
entorno.

El apoyo familiar es de importancia
fundamental en este proceso ya que éste
vínculo es de relevante importancia para el
paciente. Así mismo, el nivel de influencia, apoyo y
contención que su grupo le brinda es diferente al
otorgado por el equipo de salud. Él siente
pertenencia con su grupo y puede interactuar con estos de
un modo totalmente diferente.

Cuando el paciente logra conocer lo
que la enfermedad representa para él, para su vida,
cómo le afecta y qué siente con esto, tiene
mayores posibilidades de aceptar la enfermedad. Expresar,
exteriorizar los sentimientos contenidos acerca de la
enfermedad libera la angustia, las dudas, los temores que
esta traen aparejadas, permitiendo al sujeto afrontar la
enfermedad y adaptarla a su vida.

Brinda confianza, contención,
apoyo y seguridad al paciente.

Le permite desahogarse, expresar sus
miedos, angustias, temores y posibilita la búsqueda
de respuestas, conocimientos e información acerca de
la enfermedad.

Esto permite objetivar los puntos
sobre los cuales se deberá trabajar, para la
modificación de la conducta.

La reflexión es el elemento
indispensable a través del cual el paciente
podrá evaluar acciones, conductas y sentimientos los
cuales podrá expresar en un marco de confianza y
confidencialidad entablado con y por el
profesional.

La identificación de los
puntos fuertes y débiles le permite trabajar sobre
sus falencias y reforzar sus virtudes respecto a las
conductas que toma ante la enfermedad.

Establece un objetivo concreto a
trabajar, permitiendo la instauración de tiempos y
pautas de acción que luego podrán ser
evaluadas, con el propósito de establecer un
diagnóstico de los puntos a mejorar y los ya
logrados.

Permite establecer un contacto
directo con su realidad y aquellas conductas que toma con
respecto a su enfermedad, evaluando si sus actitudes son
positivas o no para el mantenimiento de su
salud.

Esto permite determinar aquellas
cosas que resultan de gran importancia a la hora de
establecer pautas de acción.

Esto le posibilitará valorar
concretamente qué conductas toma ante la enfermedad
y qué consecuencias implican para su
vida.

Le permite al paciente sacar
conclusiones acerca de su modo de actuar y afrontar la
enfermedad, cómo la maneja y qué
consecuencias denotan en su persona, salud, vida y
entorno.

El paciente ha logrado disminuir el
volumen de líquidos acumulado interdiálisis a
una tasa de 1000-1200mml/día

Ha establecido un control más
estricto manejo en la ingesta de líquidos:
implementa estrategias para controlar su ingesta diaria de
líquidos (uso de botellas pequeñas, ingesta
controlada del número de vasos por comida,
etc)

Ausencia del cansancio, pesadez y
agitación, debido a la disminución de la
ganancia de peso interdiálisis

Presenta signos vitales dentro de los
valores normales:TA: 110/60-130-70mmHgPulso: 70-90
x´FR: 16-20x´SatO2 96-99 %HGT:
70-110mg/dl

No presenta edemas en miembros
inferiores

Conclusión

Es claro que a la hora de brindar cuidados no se trata
meramente de la ejecución de unas pocas acciones
aisladas.

El gestionar cuidados a una persona comienza mucho antes
de que el paciente asista a la institución de
salud.

Lo mismo ocurre con el profesional de la salud, para
poder aplicar todos los conocimientos adquiridos tuvo que
realizar toda una tarea previa muy profunda y cabal que le
permitiera lograr abarcar todas las necesidades alteradas que el
paciente presenta.

Es por esto que el proceso de atención de
enfermería es la herramienta más adecuada, por que
contempla todos y cada uno de los aspectos que circundan tanto a
uno como al otro.

El paciente es valorado, atendido, y evaluado a
través de todos los elementos posibles logrando una
atención integral y holística.

El enfermero, al seguir cada uno de los pasos
correspondientes al proceso de atención de
enfermería lograra la realización secuenciada de
todas y cada una de las etapas garantizando, de este modo un
cuidado holístico de la persona. Desde el punto de vista
de sus necesidades fisiológicas más básicas,
de amor y pertenencia, seguridad y protección, hasta
lograr la autorrealización de ambos polos, o por lo menos
el logro de un mayor bienestar físico, espiritual
emocional y social de cada uno. Pero por sobre todas las cosas,
el todo del sujeto de atención

Bibliografía

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Enfermería (CIE). McCloskey y Bulechek, 3º
Edición. 2000.

Conocimientos, habilidades y actitudes en la
atención del paciente crítico. Módulo
enfermería general IV. Carrera Licenciatura
enfermería, 2º ciclo, 4º año, 1º
cuatrimestre. Universidad Maimónides.

Curso de Educación a distancia para
enfermería. Diálisis. Módulo 2. Fresenius
Medical Care Arg. Dra Marelli Cristina.

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Manual de diálisis John T. Daugirdas, Todd S.
Ing. Ed. Masson – Little, Brown 1996

 

 

Autor:

Gularte A. Viviana

Universidad Maimónides

Facultad de Ciencias Médicas

Carrera de licenciatura en enfermería

Gestión de cuidados de
enfermería a un individuo

Directora de la Carrera: Mg. Lic. María Teresa
Ricci

Titular de Cátedra: Lic. Silvia
Cetrángolo

Ayudante de Cátedra: Lic. Adriana
Crispi

Bs. As. 24 de septiembre del
2009

Partes: 1, 2
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